Documenti - Strutture sanitarie private accreditate

Moduli

• Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dell'atto di notorietà (autocertificazione)

  • (53.71 Kb)

• Modulo delega per attivazione Cns

  • (111.97 Kb)

• Attestazione mancata scelta o revoca del medico di medicina generale o pediatrica presso Asl 2

  • (322.55 Kb)

• Modulo per richiesta codici per Cns

  • (270.44 Kb)

• Modulo di revoca del certificato di esenzione per reddito

  • (314.15 Kb)

• Autorizzazione invio documenti sanitari tramite posta elettronica non certificata

  • (470.14 Kb)

• Intervento programmato: promemoria per il paziente

  • (95.67 Kb)

• Modulo autocertificazione per richiesta esenzione ticket da reddito

  • (486.98 Kb)

• Schema domanda per richiesta patrocinio legale

  • (383.4 Kb)

• Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Modulo privacy

  Aggiornato il 28.08.2024

  • (65.73 Kb)

• Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Informativa

  Aggiornato il 30.08.2024

  • (178.59 Kb)

• Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Informativa ministeriale

  • (1.2 Mb)

• Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Richiesta certificazione

  Aggiornato il 28.08.2024

  • (50.51 Kb)

• Modulo per il consenso all'invio di documentazione medica via mail

  • (366.91 Kb)

• Atto di delega

  Aggiornato al 10 marzo 2022

  • (237.27 Kb)

• Richiesta di cancellazione mmg/pediatra presso la Asl di residenza

  Aggiornata al 10 marzo 2022

  • (368.33 Kb)

• Allegato A - Domanda prestazioni di assistenza protesica

  • (54.88 Kb)

• Modulo 1427 - Richiesta medica di valutazione per l'ammissione alla rete dei servizi di assistenza riabilitativa territoriale

  • (209.66 Kb)

• Modulo 1428 - Domanda di ammissione alla rete dei servizi di assistenza riabilitativa territoriale

  • (521.01 Kb)

• Allegato alla domanda di ammissione in Struttura Residenziale permanente (R.S.A. mantenimento - R.P.)

  Ex Modd C1 - aggiornato a marzo 2022

  • (312.5 Kb)